nedeľa 3. júla 2011

Jednoduchosť víťazí

Stáva sa vo vašej firme, že ľudia robia, robia, robia, ale napokon zistíte, že vynechali tie najdôležitejšie veci?


Včera som sa rozprával s jedným zákazníkom a posťažoval sa, že jeho ľudia nemajú problém v tom, že by nevedeli, čo majú robiť. Problém nie je ani v tom, že by chýbal popis práce, naopak, je toho v jeho firme viac než dosť. A predsa sa stáva, že pracovníci niekedy neurobia tie najzákladnejšie veci.


V tejto veci sa vyskytujú 2 základné extrémy:

V jednom prípade firmy bežia len na základe toho, čo je zaužívané a čo sa im povie. Nejaké formálne popisy pracovných postupov neexistujú a skúsenosti sa odovzdávajú ako ľudové povesti - ústnym podaním.

Opačný extrém budú firmy, ktoré majú takmer puntičkársky systém, kde je všetko definované a zamestnanci môžu smernice a interné predpisy prehadzovať vidlami, toľko ich tam je. No napriek tomu tu vidíme, že ľudia často nerobia to, čo by mali.

Majiteľa, či šéfa firmy to samozrejme nahnevá. Vytvoriť taký systém vyžaduje nesmierne úsilie. Toľko energie do toho dáme a nakoniec sa vážené panstvo ani neunúva veci prečítať a dodržiavať? To je na zlosť!


Dali ste vašim ľuďom veľa inštrukcií a smerníc o tom, čo treba vykonať? Pointa je niekedy v slove VEĽA. Ak si totiž vedenie firmy potrpí na detaily, tak potom sa ľahko stane, že priveľa informácií zamestnanca vykoľají, ak nebudeme neustále zdôrazňovať tie najdôležitejšie dáta.

Príklad:
Keď budete dávať prvú pomoc, tak najprv kontrolujete dýchanie, tep a sledujete, či nenastalo masívne krvácanie, ktoré treba zastaviť. Nebudete sa zaoberať odreninami, zlomeninami. NAJPRV uvoľnite dýchacie cesty, naštartujte srdce, zastavte ťažké krvácanie. Toto by sme mali prizvukovať všetkým ľuďom, lebo nikdy nevieme, kto bude v roli záchranára, ale ak bude, potom v kľúčových činnostiach nesmie zaváhať.


Dôležitá rada majiteľom a šéfom:

Ak už ste vytvorili systém, ktorý podrobne popisuje povinnosti pracovníkov, uistite sa, že máte definované nadradené - najdôležitejšie princípy a úlohy. Tie dôležité treba priam omieľať a venovať sa im 5x viacej, ako tým menej dôležitým detailom.

Ak ste ešte systém nevytvorili, tak ho začnite tvoriť, ale nikdy nezabudnite, že budete potrebovať zdôrazniť čo je dôležité a čo nie.


Ukážeme si jeden smrteľný príklad z praxe. Aj keď sa ešte neskončilo vyšetrovanie havárie letu Air France 447 z júna 2009, časť informácií už prenikla na verejnosť.

Všetko začalo tým, že prístroje prestali poskytovať spoľahlivé informácie o rýchlosti lietadla (pravdepodobne ľad upchal tzv. pitotove trubice) a palubné počítače vypli autopilota. Piloti v kokpite museli prevziať manuálne riadenie. Zatiaľ z neobjasnených príčin začali s lietadlom stúpať z letovej hladiny 10.670m na 11.580, pričom postupne strácali rýchlosť. V riedkom vzduchu a v turbulenciách tropickej búrky lietadlo narazilo na fyzikálne hranice a začalo padať. Airbus sa pohyboval mierne dopredu a padal nadol rýchlosťou približne 180 km/h. Stroj potrebuje rýchlosť, ak sa má udržať vo vzduchu.

Piloti sú trénovaní, aby v prípade pádu otočili nos lietadla nadol, aby získali rýchlosť a udržali lietadlo vo vzduchu. Skúsenosť však jasne hovorí, že 80% pilotov má tendenciu urobiť inštinktívne presný opak. Ťahajú riadiacu páku k sebe a to je fatálna chyba. Presne toto sa dialo aj počas letu AF447.

Len tréning vedie k tomu, aby piloti potlačili inštinkty a robili to, čo je správne.


Záznamy z čiernej skrinky hovoria, že dezorientovaný pilot opakovane a zanovito dvíhal nos lietadla. Možno sa domnieval, že lietadlo letí príliš rýchlo a takto chcel zabrániť katastrofe.

Je priskoro robiť definitívne závery a obviňovať iba pilotov. Lietadlo riadil služobne najmladší pilot Pierre-Cedric Bonin, kapitán v tom čase odpočíval na lôžku mimo kokpit. Bolo pár minút po druhej hodine v noci, leteli cez búrkovú oblačnosť v úplnej tme. Do kokpitu sa valil neodbytný prúd poplašných správ, ako postupne vypadávali jednotlivé systémy a odpútavali pozornosť pilotov. Záznam z kokpitu hovorí, že piloti v istom momente už neverili prístrojom a vskutku nevedeli, čo sa deje. Ak to nevedeli piloti, tak pasažieri už vôbec nechápali čo je vo veci a zomreli nič netušiac v sekunde nárazu na hladinu. Kymácavé pohyby lietadla isto pripisovali turbulencii, ktorú im ohlásil pilot do kabíny len pár minút pred katastrofou. Aspoň toto môže trochu upokojiť našu desivú predstavivosť, iba piloti museli s hrôzou pozorovať neúprosne klesajúci výškomer dlhých (alebo aj krátkych, ako chcete) 210 sekúnd až do fatálneho konca.

Ak by čitatelia blogu chceli, mohol by som napísať celý článok o tom čo sa momentálne vie o tejto katastrofe, ale zostaňme pri pôvodnej téme tohto článku. Je to jednoduchosť. Každý pilot sa učí v leteckej škole nasledovné jednoduché pravidlo: Ak lietadlo stratilo rýchlosť a padá, tak je potrebné otočiť nos nadol, nabrať rýchlosť, vybrať klesanie a letieť už bezpečne vodorovným letom.

Riadiacu páku (hovorovo “knipel”) potlačiť dopredu!!! Nabrať rýchlosť! To by zachránilo stovky ľudí počas letu AF 447. Detaily tejto katastrofy budú zverejnené asi až v roku 2012, ale už dnes vieme jednu vec naisto: Všetci piloti, nielen tí s preukazom na Airbus 330, pôjdu do trenažéra a tréneri im nasimulujú všetky okolnosti z osudného letu. Budú trénovať dovtedy, kým nepreukážu, že vedia zachrániť lietadlo napriek tme, búrke a nefungujúcim prístrojom.

Lietadlá sa stali nesmierne zložitými. Možno sme už dospeli do štádia, kedy piloti prestali pilotovať a stali sa len záložnou jednotkou pre prípady, keď zložitá automatika lietadiel zlyháva. Nech je to akokoľvek, pilotom by sme mali pripomenúť jednoduché základy.

Jednoduchosť musí zvíťaziť. Je jedno ako veľa toho majú pracovníci vedieť. Je jedno aké zložité sú firemné predpisy. Vždy existujú jednoduché základné princípy, ktoré treba zamestnancom vysvetliť a zdôrazňovať. Ak má popis práce 100 strán, 80% času tréningu sa musí venovať 10 kľúčovým stranám, ktoré by mali obsahovať tie najdôležitejšie a najjednoduchšie princípy.

3 komentáre:

  1. Úplne súhlasím. V dnešnej dobe, ktorá určite krízovou je to platí dvojnásobne.

    Šesták

    OdpovedaťOdstrániť
  2. Jedna zasadna vec? Ako chcete riadit lietadlo ked nemate jeden zo 6tich zakladnych udajov, a to indikovanu rychlost. Co vas napadne ako prve ked vam signalizuje prekrocenie maximalnej konstrukcnej rechlost, a sucasne dosiahnutie padovej rychlosti. Tieto 2 veci si navzajom odporuju, a v noci v 10km nad morom si mozete len tipnut, co z toho je chybny udaj. Kto mal lepsi prehlad o situacii? pilot, ktory poznal naslednost vzniku problemov, alebo kapitan, ktory vosiel do cockpitu a len sa snazil zorientovat v situacii?
    Viac si nastudujte techniku pilotaze prudovych lietadiel, a potom robte zavery.

    OdpovedaťOdstrániť
  3. Asi narážate na inú podobnú haváriu, známu v prostredí letectva ako prípad Birgenair let 301, kedy pilot dostal protichodné informácie. Varovanie prekročenia maximálnej rýchlosti, spojené s varovaním pádovej rýchlosti (stick-shaker) úplne vyviedlo kapitána z miery a treba povedať, že sa rozhodol urobiť podobnú akciu, ako Bonin v AF 447 a aj s rovnakým tragickým koncom.
    Piloti prúdových lietadiel majú informácie o tom, čo robiť pri strate údajov o rýchlosti (unreliable air speed), tá metóda sa volá pitch & power a dobre vytrénovaný pilot by nemal mať problém aplikovať ju napriek výpadku údajov a bezpečne vyviesť lietadlo z problémov.
    O tomto onedlho pridám článok, ktorý bude pokračovaním tejto série a musím ešte dodať, že technickú stránku článkov konzultujem s dlhoročným pilotom KLM na Boeingu 747, s ďalším Airbus pilotom a tiež s inštruktorom na trenažéroch, ktorý trénuje posádky prúdových lietadiel.

    OdpovedaťOdstrániť